NDYGETZ: pemeriksaan antenatal

3.3.1 ULTRA SONO GRAFI (USG)

3.3.1.1 Pengertian

Ultra Sono Grafi (USG) adalah alat diagnostik yang menggunakan gelombang ultrasonik dengan frekwensi antara 1-10 MHz sedangkan dalam bidang obstetri biasanya mempunyai frekwensi 3-5 MHz.

USG merupakan suatu prosedur diagnosis yang digunakan untuk melihat struktur jaringan tubuh atau analisis dari gelombang Doppler, yang pemeriksaannya dilakukan diatas permukaan kulit atau diatas tubuh untuk menghasilkan suatu ultrasound di dalam jaringan.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada pada abdomen, otak, kandung kemih, jantung, ginjal, hepar, uterus atau pelvis. Selain itu USG juga dapat digunakan untuk membedakan antara kista dan tumor. Pada kehamilan cairan amnion dapat menambah refleksi gelombang suara dari plasenta dan fetus sehingga dapat mengidentifikasi ukuran, bentuk dan posisi, kemudian dapat mendeteksi pankreas, limpa, tiroid, dan lain-lain.

3.3.1.2 Indikasi pemeriksaan USG pada Antenatal

1. Usia kehamilan tak jelas

2. Diduga kehamilan multipel

3. Pendarahan dalam kehamilan

4. Dugaan KET

5. Diduga kematian janin

6. Dugaan molahydatidosa

7. Terdapat perbedaan tinggi fundus uteri dengan lamanya amenorhoe

8. Dugaan janin besar

9. Dugaan oligohidramion dan polyhidramion

10. Presentasi janin tak jelas

11. Dugaan pertumbuhan janin terhambat

12. Penentuan profil biofisik

13. Evaluasi letak dan keadaan plasenta

14. Adanya resiko cacat bawaan

15. Sebagai alat bantu dalam tindakan obstetrik seperti versi luar, versi eksraksi, plasenta manual dan lain-lain.

16. Kehamilan dengan IUD

17. Kehamilan dengan kelainan bentuk uterus

18. Kehamilan dengan tumor pelvik

19. Sebagai alat bantu dalam tindakan intervensi dalam kehamilan, amniosintesis, fetoscopy, transfusi intra uterin

3.3.1.3 Teknik Pemeriksaan USG

Ada 2 cara yaitu:

1. Kontak scanning

Tranduser langsung diletakkan pada kulit

2. Water bath scanning

Transduser pakai cairan cara ini paling sering digunakan

Diatas kulit terdapat lapisan udara yang dapat memantulkan kembali saluran berkas suara yang datang. Oleh sebab itu kulit lebih dulu diolesi dengan jelly. Pada trimester I organ genetalia interna masih dirongga panggul, tertutup masa usus yang berisi gas dan dilindungi oleh tulang panggul sehingga menghalangi pemeriksaan USG maka kandung kemih harus penuh yang akan mendesak masa usus ke luar dari rongga panggul dan merubah kedudukannya kedalam posisi aksial.

1.3.1.4 Pemeriksaan USG Dalam Obstetri Trimester I

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

1. Kantong gestasi (lokasi, jumlah, diameter dan kondisi)

2. Identifikasi embrio

3. Jumlah embrio fetus

4. Crown-rump length (jarak kepala badan)

5. Ada/ tidaknya detak jantung

6. Jumlah janin

7. Evaluasi uterus dan bentuk organ sekitarnya.

Pemeriksaan dapat menentukan:

1. Apakah benar wanita itu hamil dengan melihat kantong gestasi

2. Kondisi kehamilan, keguguran

3. Hamil diluar rahim

4. Molahydatidosa

5. Kehamilan ganda

6. Kehamilan dengan kelainan seperti kista ovarium, mioma uteri, kelainan kongenital uterus.

Pemeriksaan kehamilan intra uterin:

a. Pada kehamilan 5 mg terlihat kantong gestasi dengan diameter 5-10 mm.

b. Pada kehamilan 6 mg mencapai 15 mm.

c. Pada kehamilan 7 mg diameter kantong gestasi mencapai 15 mm, panjang mudigah 10 mm, struktur kepala sudah dapat dibedakan dari badan.

d. Pada kehamilan 8 mg kantong gestasi diameter 30 mm. Panjang mudigah lebih kurang 15-20 mm dan dapat dilihat Yolk Sac berupa struktur vesikuler berdiameter lebih kurang 5 mm yang letaknya diluar selaput amnion.

e. Pada kehamilan 9 mg rongga korion dari kantong kuning telur tidak terlihat lagi pusat-pusat penulangan mulai tampak di daerah mandibula, maxilla, clavicula humerus, femur dan ilium lokasi pertumbuhan plasenta terlihat makin jelas.

3.3.1.5 Pemeriksaan USG Dalam Trimester II dan III

Mulai jelas terlihat jumlah janin, presentasi, pulpasi jantung dan kelainannya, letak dan kondisi plasenta, anatomi bagian janin dan gambaran kelainan bawaannya. Kasus yang tidak mungkin didapat data lengkap adalah oligohidramion, posisi janin hiperplesi, kepala janin sudah masuk PAP dan ibu yang gemuk.

3.3.1.6 Pengukuran Biometri

Diameter Biparietal (DBp).

Mulai dideteksi sejak kehamilan 12 mg.

Dibawah 20 mg pertumbuhannya 3-4 mm/minggu dan bertambah terus sesuai dengan kehamilan sampai kehamilan 28-31 mg.

- Panjang femur (PF)

Cara pengukuran yang digunakan adalah jarak antara trocanter mayor sampai kondilus lateralis, tetapi caputfemoris tidak di masukkan kecepatan pertumbuhan femur adalah lebih kurang 3,15 mm per minggu kemudian berlahan-lahan menurun sampai dengan lebih kurang 1,55 per minggu samapai mendekati aterm.

- Air ketuban

Dapat dilihat apakah air ketuban cukup, kurang atau berlebihan peningkatan dan penurunan volume air ketuban selalu diasosiasikan dengan anomaly pada fetus dan penyakit pada ibu.

Volume air ketuban	Ukuran diameter terbesar
Normal Polihidramion Marginal Oligohidramion	< 2 cm < 8 cm ≥ 8 cm ≥ 1 cm ≤ 2 cm < 1 cm

- Placenta

Identifikasi plasenta didasarkan pada 2 hal pokok:

Fetal chorionic plate dan internal clho yang multipel. Merupakan gambaran dari genangan darah dalam kotiledon

Menentukan usia kehamilan diameter kantong gestasi (KG)

1. Diameter kantong gestasi (KG)

KG adalah cincin ganda yang konstris berasal dari desidua karsularis dan desidua parietalis.

KG ini berfungsi cukup baik sampai kehamilan 7 minggu

2. Jarak kepala bokong (Crow rump length = CRL)

Dapat dipakai untuk menentukan usia kehamilan 7-10 minggu

3. Diameter biparietal (DBp) dan panjang femur (FL)

Biasanya setelah usia kehamilan 19 mg, dimana proses osifinasi telah mencakup daerah kepala dan bokong (kehamilan trimester II)

Rasio ini digunakan untuk mengetahui pengukuran dalam, kelinana kepala atau anggota gerak bawah, dan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan janin.

Perkembangan janin dan gambaran USG

Usia Kehamilan	Perkembangan Janin	Gambaran USG
14-20 hari	Fertilisasi	Tidak tampak
23 hari	Implantasi	Penebalan endometrium dan daerah ekhogenik
5 minggu	Kantong amnion, embrio 3 lapis, dan pacenta primitif	Janin tampak
7 minggu	Embrio 10 mm	Dapat diukur JKB, denyt jantung, tampak gerak janin dan yolk sec sebagai kantong kecil
8 minggu	Embrio 18 mm, kantong ketuban 30 mm	Kantong ketuban mengisi separuh kavum uteri
10 minggu	Embrio 32 mm, kantong ketuban 45 mm	Tampak kepala janin placenta lebih jelas
12 minggu	Janin 5-6 cm	Kepala sama besar seperti tubuh, dapat diukur
12-16 minggu	Korion bersatu dengan desidua farietalis, pertumbuhan cepat dari organ	Vertebra tampak jelas juga gaster dan kandung dan kandung kemih
20 minggu	-	DBP 5 cm, dada dan perut jelas

Hasil pemeriksaan pada pasien

1. Abortus

a. Menilai keadaan embrio atau janin, serta luasnya daerah perdarahan di intra uterin

Tampak daerah genekhoik didalam kavum uteri. Bentuknya kadang-kadang menyerupai kantong gestasi (berasal dari perdarahn-perdarahan sub korionik)

b. Inkompletus

Tidak spesifik tergantung dari usia gestasi dan banyaknya sisa jaringan konsepsi. Kantong gestasi tidak utuh lagi. Berisi masa komplek atau kantong gestasi tampak terlepas dari dinding uterus dan berada di dalam kanalis servikalis.

2. Missed Abortion

Ditemukan:

a. Embrio dengan JKB 100 mm atau lebih

b. Tanda-tanda kehamilan tidak ada

c. Uterus lebih kecil dari usia kehamilan

d. Bentuk kantong gestasi tidak utuh

3. Kehamilan Anembrionik (blighrod ovum)

Tampak:

a. Ovum dibuahi

b. Kantong gestasi, berkembang tapi embrio tidak terbentuk

c. Atau kantong gestasi yang kosong, menerapkan mengecil/ negatif 30 mm

4. KET

Sangat berpariasi tergantung pada usia kehamilan.

a. Tampak kantong gestasi berisi embrio/ janin diluar Cavum uteri

b. Pembesaran uterus tanpa kantong gestasi

c. Adanya darah di dalam cul-do-cac

5. Molahidatidosa

Uterus membesar berisi massa ekhogenik bercampur bagian-bagian anek hoik vesikuler 5-10 mm (sarang tawon/ hone comlp) atau badai salju (Sholostrom).

Uterus lebih besar dari pada lama aminorhoe.

3.3.1.7 Persiapan Pasien USG

1. Dijelaskan prosedur pemeriksaan

2. Kandung kemih penuh (trimester I)

3. Posisi tidur telentang

4. Pakaian didaerah abdomen dibuka

5. Pasang jeli

6. Pemeriksaan siap dilaksanakan

3.3.1.8 Persiapan dan pelaksanaan:

1. Lakukan informend consent

2. Anjurkan untuk puasa makan dan minum 8-12 jam sebelum pemeriksaan USG aorta abdomen, kandung empedu, hepar, limpa dan pankreas.

3. Oleskan jeli konduktif pada permukaan kulit yang akan dilakukan USG.

4. Transduser dipegang dengan tangan dan gerakkan kedepan dan kebelakang diatas permukaan kulit.

5. Lakukan antara 10-30 menit.

6. Premedikasi jarang dilakukan hanya bila pasien dalam keadaan gelisah.

7. Pasien tidak boleh merokok sebelum pemeriksaan untuk mencegah masuknya udara.

8. Bila pada pemeriksaan obstetrik (timester pertama dan kedua), pelvis dan ginjal pasien dianjurkan untuk minum 4 gelas air dan tidak boleh berkemih sementara untuk trimester ketiga, pemeriksaan pada pasien dilakukan pada saat kandung kemih kosong.

9. Bila pada otak lepaskan aemua perhiasan dari leher dan jepit rambut dari kepala.

10. Bila pada jantung anjurkan untuk bernapas perlahan dan menahan setelah inspirasi dalam.

Ringkasan Konfirmasi Pemeriksaan USG

1. Diagnosa kehamilan Intra uterin (5-6 mg)

2. Fetal pole (7-8 mg)

3. Diagnosa pasti kehamilan atau denyt jantung janin

4. Scaning (jumlah, letak, persentasi janin)

5. Pertumbuhan janin (polophysical profile dan score)

6. Volume cairan ketuban

7. Plasenta, lokasi grade, dan abdormalitas

8. Gambaran tali pusat

Gambar USG

3.3.2 RONTGEN

3.3.2.1 Pengertian

Rontgen atau dikenal dengan sinar x merupakan pemeriksaan yang memanfaatkan peran sinar X dalam mendeteksi kelainan pada berbagai organ diantaranya dada, jantung, abdomen, ginjal, ureter, kandung kemih, tengkorak dan rangka.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan radiasi sinar X dan digunakan untuk melakukan skrining dari berbagai kelainan yang ada pada organ.

Teknologi roentgen sudah digunakan lebih dari seabad lalu. Tepatnya sejak 8 November 1890 ketika fisikawan terkemuka berkebangsaan Jerman, Conrad Roentgen, menemukan sinar yang tidak dikenalinya, yang kemudian diberi label sinar X. Sinar itu mampu menembus bagian tubuh manusia, sehingga dapat dimanfaatkan untuk memotret bagian-bagian dalam tubuh, yang kemudian dijadikan sebagai alat diagnosa untuk dasar pengobatan.

3.3.2.2 Efek Samping

Teknologi sinar roentgen dianggap sebagai satu penemuan yang mampu membantu banyak orang, terutama untuk menganalisis dan mendiagnosis suatu kondisi demi penyembuhan suatu penyakit. Namun demikian radiasi yang ditimbulkan dalam proses penyinaran roentgen disinyalir mengandung kekuatan radioaktif yang bisa berbahaya.

Karena itu, sinar X yang "ditembakkan" untuk memotret bagian dalam organ tubuh seharusnya benar-benar dalam komposisi tepat. “Jika tidak, teknologi ini justru bisa memicu kanker, sebab fungsi dari sinar X adalah mematikan pertumbuhan atau malah memicu pertumbuhan sel. Nah, jika pertumbuhan sel tersebut liar, itulah yang disebut dengan kanker.

Selain itu, penggunaan sinar roentgen yang terlalu sering atau dengan dosis besar, juga bisa berpengaruh pada fungsi seksual.

Untuk itu, walaupun pengunaan sinar roentgen yang banyak dilakukan sekarang sudah melalui kajian mendalam, untuk meminimalisasi dampak negatif penggunaan sinar roentgen, prosedur tetap harus dilalui dengan baik. Untuk meminimalisasi efek radiasinya. Yang juga tidak kalah penting, jangan biasakan setiap ada gejala penyakit selalu minta foto roentgen. Foto roentgen yang terlalu sering juga tidak baik.

3.3.2.3 Persiapan dan Pelaksanaan:

1. Lakukan informed consent.

2. Tidak ada pembatasan makanan atau cairan.

3. Pada dada pelaksanaan foto dengan posisi PA (posterior anterior) dapat dilakukan dengan posisi berdiri dan foto AP (anterior posterior) lateral dapat juga dilakukan, baju harus diturunkan sampai ke pinggang, baju kertas atau baju kain dapat digunakan dan perhiasan dapat dilepaskan, anjurkan pasien untuk tarik napas dan menahan napas pada waktu pengambilan foto sinar X.

4. Pada jantung foto PA dan lateral kiri dapat diindikasikan untuk mengevaluasi ukuran dan bentuk jantung, perhiasan pada leher harus dilepaskan, baju diturunkan hingga ke pinggang.

5. Pada abdomen pelaksanaan foto harus dilakukan sebelum pemeriksaan IVP, baju harus dilepaskan dan digunakan baju kain/ kertas. Pasien tidur telentang dengan tangan menjauh dari tubuh, testis harus dilindungi.

6. Pada tengkorak, sebelum pelaksanaan foto, penjepit rambit harus dilepaskan, kaca mata gigi palsu sebelum pemeriksaan.

7. Pada rangka bila dicurigai terdapat fraktur anjurkan puasa, danimobilisasi pada daerah fraktur.

Gambar Rontgen:

3.3.3 CARDIOTOPOGRAFI (CTG)

3.3.3.1 Pengertian

CTG merupakan satu pemeriksaan dengan alat elektronik

Bertujuan untuk melakukan pemantauan keadaan janin, mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan dengan hipoksia janin dalam rahim, melalui penilaian pola DJJ dalam hubunan dengan adanya kontraksi ataupun aktifitas janin dalam rahim.

3.3.3.2 Cara pemeriksaan CTG ada 2:

1. Cara Langsung

Dengan cara memasukkan alat ke dalam rongga rahim.

2. Tidak langsung

Dengan memasang alat pada dinding perut ibu. Hal ini merupakan cara yang paling populer karena bila dilakukan selama antenatal dan intranatal yang lebih praktis dan aman.

3.3.3.3 Indikasi pemeriksaan CTG:

1. Hipertensi dalam kehamilan

2. Kehamilan dengan DM

3. Kehamilan post term

4. Pertumbuhan janin dalam rahim terhambat

5. KPD

6. Gerakan janin kurang

7. Kehamilan dengan anemia

8. Kehamilan ganda

9. Oligohidramion

10. Polihidramion

11. Riwayat obstetrik yang buruk

12. Kehamilan dengan penyakit ibu

Hasil rekaman CTG yang normal

1. DJJ lebih kurang 120-160 detik/ menit

2. Viabilitas DJJ antara 6-35 detik/menit

3. Terdapat akselerasi

4. Tidak terdapat deselerasi atau kalaupun ada hanya suatu deselerasi dini.

Gambaran DJJ dalam Pemeriksaan CTG

1. DJJ basal (basal fetal heart rate)

Yaitu frekwensi dasar (basaline rate) dan variabilitas DJJ saat uterus dalam keadaan istirahat.

2. Perubahan periodik

Merupakan perubahan DJJ yang terjadi saat ada gerakan janin atau his.

3.3.3.4 Persiapan Pasien CTG

1. Dijelaskan prosedur pemeriksaan

2. Posisi tidur telentang

3. Pakaian didaerah abdomen dibuka

4. Pasang jeli

5. Pemeriksaan siap dilaksanakan

Gambar CTG

3.3.4 LAPAROSKOPI

3.3.4.1 Pengertian

Laparoskopi adalah suatu cara untuk melihat rongga perut dengan bantuan laparaskop melalui dinding perut depan, yang sebelumnya telah dilakukan pneumopentoneum (Prawihardjo 1999).

3.3.4.2 Indikasi

Dengan telah berkembangnya inovasi instrumentasi dan teknik operasi, indikasi untuk melakukan operasi dengan teknik laparoskopi menjadi luas. Tindakan operasi diagnostik dengan hasil diagnostik yang jelas, yang telah didiskusikan dengan pasien sebelumnya, dapat dilakukan dengan tindakan operatif tertentu.

Bagi mereka yang sudah sangat berpengalaman dalam melakukan laparoskopi, hampir semua operasi ginekologik pada saat ini telah dapat digantikan dengan teknik laparoskopi. Saat ini operasi histerektomi pun telah dilakukan dengan teknik laparoskopi

Tujuan diagnostik

Diagnosis diferensiasi patologi genitalia interna.
Infertilitas primer dan sekunder.
Second lock operation, apabila diperlukan berdasarkan operasi sebelumnya.
Mencari dan mengangkat translokasi AKDR.
Pemantauan pada saat dilakukan tindakan histerektomi.

Tujuan operatif terhadap adneks

Salpingektomi pada kehamilan ektopik
Kontrasepsi mantap (penutupan tuba)
Rekontruksi tuba atau reanastomosis tuba pasca tubektomi

Tujuan operatif terhadap ovarium

Fungsi folikel matang pada program fertilisasi in-vitro
Biopsi ovarium pada keadaan tertentu (kelainan kromosom atau bawaan, curiga keganasan)
Kistektomi antara lain pada kista coklat (endometrioma), dan kista ovarium lain.
Ovariolisis, pada perlekatan periovarium

Tujuan operatif terhadap organ dalam rongga pelvis

Lisis perlekatan oleh omentum dan usus

3.3.4.7 Kontra Indikasi Absolut

Kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan anestesi.
Kelainan darah yang berat, sehingga mengganggu fungsi pembekuan darah.
Peritonitis akut, terutama yang mengenai abdomen bagian atas

3.3.4.8 Kontra Indikasi Relatif

Kondisi abdomen yang sangat besar, sehingga sulit memasukkan troikar (alat)
Hernia abdominalis, ditakutkan melukai usus.
Kelainan atau insufisiensi paru-paru, jantung, hepar atau kelainan metabolismus lain yang sulit menyerap gas CO₂

3.3.4.9 Anastesi Untuk Laparaskopi

Anastesi lokal

Laparaskopi operatif yang tidak memerlukan waktu lama, dan intervensi yang berat, dapat dilakukan dalam anestesi lokal.

Misalnya: klip tuba pada tindakan sterilisasi.

Keuntungan:

- Waktu rawat dapat dipersingkat.

- Efek samping yang ringan.

Anastesi regional (blok spinal)

Anestesi regional (blok spinal), hanya digunakan apabila anestesi inhalasi merupakan kontra indikasi. Beberapa efek samping yang kuramg disenangi dalam pemberian anestesi regional antara lain dapat terjadi vasodilasi dan hipotensi yang mendadak. Cara anestesi ini untuk tindakan laparaskopi telah banyak ditinggalkan.

Anastesi umum

Anestesi umum untuk semua operasi hanya aman apabila ditangani oleh spesialis anestesi. Anestesi umum dapat digunakan dengan kaidah-kaidah ilmu anestesi lazimnya untuk tujuan laparaskopi operatif.

3.3.4.10 Posisi Pasien Pada Saat Operasi

Posisi pasien pada saat operasi laparaskopi berlainan dengan posisi pasien pada operasi ginekologik lazmnya. Pada umumnya pasien dalam posisi tredelenberg, dengan pantat pasien harus lebih menjorok ke depan melewati ujung meja operasi, agar hidrotubatur dapat digerakkan bebas.

3.3.4.11 Peralatan yang Dipakai

Endoskoaqulator : untuk memanaskan (heating) jaringan dalam batas tertentu.
Aplikator endoloop : untuk mengikat jaringan sebelum dan sesudah dipotong.
Benang dan jarum khusus.
Marselator alat khusus untuk merusak jaringan padat, sehingga dapat dikeluarkan dari rongga perut.
Generator pneumoperitonium.
Sumber cahaya dingin.
Laparaskop dengan berbagai ukuran dan sudut pandang optik.
Kabel fiber optik untuk menyalurkan cahaya dingin.
Troikar dengan berbagai ukuran.
Jarum veres.